下面是小编为大家整理的三级综合医院医疗服务能力指南（2016版）自评表（完整文档）,供大家参考。
（临床、医技科室）
第 1 页 共 2 页 《 三级综合医院医疗服务能力指南（2016 ）
版）
》 自评表 1. 基本设置（
科）
1.1 床位规模 1.1.1 床位数
张；加床数
张； 1.1.2 ICU 床位数（所有专业 ICU）
张； 1.2 诊疗科目 □一级诊疗科目
□二级诊疗科目
是否开展相对应的专科诊疗服务：□是
□否 2 ）
运行绩效（略）【医院信息系统】
3 临床专科医疗服务能力 3.1 疑难重症诊治 3.1.1 是否达到基本标准
□是
□否 3.1.2 是否达到推荐标准
□是
□否 3.2 关键诊疗技术 3.2.1 是否达到基本标准
□是
□否 3.2.2 是否达到推荐标准
□是
□否 存在问题
改进措施（含时间节点安排）
4 医技科室医疗服务能力 4.1 开展项目 4.1.1 是否达到基本标准
□是
□否 4.1.2 是否达到推荐标准
□是
□否 4.2 关键技术 4.2.1 是否达到基本标准
□是
□否 4.2.2 是否达到推荐标准
□是
□否 4.3 质控标准 4.3.1 是否达到基本标准
□是
□否 4.3.2 是否达到推荐标准
□是
□否
第 2 页 共 2 页 存在问题
改进措施（含时间节点安排）
5. 临床路径单病种年出院患者平均住院日参考值
实际情况
改进措施
6.疾病病种/手术及操作覆盖
6.1 收治病种数量≥2000 种（第一诊断 ICD-10）
【医院填写】
□是
□否
6.2 微创外科手术占外科手术比例≥30%
【医院填写】
□是
□否
6.3 血液透析符合要求：
□是
□否
6.4 腹膜透析符合要求：
□是
□否
科主任签字：
签字日期：
（备注：可另附纸张填写）
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